Libertà e diversità

“La società del mutuo aiuto” è un lavoro che, oltre a fornire informazioni utili sulla cosiddetta “Sanità Multipilastro in Italia”, richiama l’attenzione di cittadini e policy-makers sulla rilevanza e sul significato profondo della sanità complementare e, all’interno di questa, sulle società di mutuo soccorso (SMS).
Quella delle SMS è una storia affascinante che, purtroppo, tende a sbiadirsi con il passare del tempo. Eppure è dal mutualismo che, a partire dall’Ottocento, ha tratto ispirazione e linfa il movimento cooperativo che, dall’Inghilterra e dalla Francia, si è dapprima esteso nel resto dell’Europa e successivamente nel mondo intero. Mi manca qui lo spazio per riandare a quella storia. Mi limito allora a focalizzare l’attenzione su due questioni diverse, ma tra loro connesse.

In tempi recenti, si è imposta, nel dibattito pubblico, la questione della libertà di scelta da parte del consumatore di prestazioni sanitarie. Tanto che è a questa nozione che sempre più si fa riferimento per differenziare tra loro i diversi modelli sanitari.
Ma chi è il soggetto cui riferire la libertà di scelta?
Tre sono le posizioni che è possibile distinguere nel dibattito corrente.
Secondo la prima, favorita da chi si riconosce nella tesi dello stato sociale come “stato dei trasferimenti” il consumatore di servizi sanitari è un mero utente degli stessi e pertanto un soggetto la cui unica reale opzione di scelta è quella della protesta, ovvero della “voce” nel senso di Albert O. Hirschman.
Una seconda posizione, di matrice liberal-individualista, è quella del consumatore come cliente: questi è un soggetto che, essendo dotato di potere d’acquisto, “ha sempre ragione” e ciò nel senso che, all’interno del suo campo di scelta il cliente, esercita una vera e propria sovranità la quale si manifesta nella possibilità di impiego dell’opzione “uscita”. Infine, c’è la terza posizione, di derivazione dalla teoria dei diritti, che pensa al consumatore come cittadino, il quale non si limita a consumare i servizi che preferisce, ma “pretende” di concorrere a definire e talvolta a produrre, con i vari soggetti di offerta, i pacchetti di prestazioni.

Non è difficile cogliere le implicazioni delle tre posizioni. La prima condurrebbe ad una riproposizione, sia pure in versione aggiornata, del modello statalista di welfare sanitario, un modello che distribuisce, magari generosamente, servizi in risposta ai bisogni astratti dei soggetti, prescindendo però dalle loro specifiche biografie. Ma ormai sappiamo che quando si dimenticano o si annullano le specificità proprie dei soggetti beneficiari dei servizi sociali, in primis di quelli sanitari, si ottiene una lievitazione dei costi e un aumento dei livelli di insoddisfazione. D’altro canto, il consumatore-cliente solo in apparenza è libero di scegliere. Lo è certamente nel senso debole di scegliere in base alle sue preferenze, ma queste, in un ambito come quello delle cure sanitarie, sono massimamente manipolabili, e ciò, a causa di irremovibili asimmetrie informative, tra chi produce e chi consuma.
È alla figura del consumatore-cittadino che le Mutue Sanitarie Integrative reputano necessario applicare il principio della libertà di scelta. Concretamente, questo significa che l’organizzazione della sanità deve riconoscere ai soggetti – sia individuali sia collettivi – quella capacità, vale a dire quell’empowerment che consente loro di diventare partner attivi nel processo di programmazione sanitaria e nella adozione delle conseguenti scelte strategiche. A sua volta ciò presuppone che la società civile si organizzi in maniera acconcia se si vuole trovare il modo di convertire il bisogno di salute in una domanda di prestazioni sanitarie che sia rispettosa dell’autonomia personale. In buona sostanza, il passaggio culturale da favorire è quello dalla libertà come potere di autodeterminazione – secondo cui la libertà di scelta è valutata per ciò che essa ci consente di fare o di ottenere – a quello della libertà come potere di autorealizzazione, secondo cui la libertà ci interessa perché ci consente di affermare la nostra dignità. Quanto a dire che mentre la negazione della libertà come autodeterminazione ci sottrae utilità, la negazione della libertà come autorealizzazione ci toglie dignità, il che è certamente più grave.

La salute pubblica è un esempio tipico di esternalità sociale, così come lo è la coesione sociale oppure lo sviluppo locale. In presenza di esternalità sociali, i benefici complessivi generati dall’attività di un soggetto di offerta non sono solamente quelli attribuibili all’output ottenuto, ma anche quelli collegati al modo – cioè al tipo di processo – in cui quell’output è stato ottenuto e soprattutto al sistema motivazionale che anima coloro che promuovono quella certa attività.
Ne consegue che l’esistenza di esternalità positive, mentre scoraggia l’impresa for profit dall’accrescere e il proprio investimento, rappresenta la missione stessa di una Mutua, la ragione cioè per la quale i membri di quest’ultima si uniscono per dare vita ad una attività economica. Si badi che, con ciò, non si vuol affatto significare che l’impresa for profit non sia interessata a prendere in considerazione le esternalità sociali oppure che non sia contenta di produrle. Si vuol semplicemente affermare che l’obiettivo della massimizzazione del profitto (o di un qualche altro indicatore di profittabilità) non consente all’impresa for profit di “attribuire” un qualche peso a tali esternalità all’interno del proprio processo decisionale, anche se resta vero che altri soggetti (ad esempio, un ente locale o un’associazione di consumatori) potrebbero indurla o costringerla l’impresa a fare ciò.
La seconda questione a cui facevo riferimento dianzi concerne due sfide specifiche che il mutualismo sanitario deve saper affrontare e vincere.
La prima sfida riguarda la ricerca dei modi per la gestione del conflitto interno. Non v’è, infatti, da credere che all’interno di una mutua non possano nascere conflitti solo perché tutti i soci condividono il fine dell’azione comune. Perché tale circostanza, se vale a scongiurare il conflitto di valori, non garantisce affatto che non possano sorgere conflitti sui modi di interpretazione di quei valori e soprattutto sui modi di tradurli nella gestione corrente dell’organizzazione.

Si tenga presente, infatti, che l’interpretazione dei valori, cioè la determinazione dei criteri di giudizio sulla base dei quali si stabilisce se in una certa situazione i valori sono stati applicati o meno, è operazione storicamente determinata, perché dipende dagli occhiali (cioè dalle teorie) che usiamo per guardare la realtà. E gli occhiali hanno a che fare con le nostre sensibilità, con i nostri stati emotivi, con la nostra cultura specifica e così via. Guai dunque a sottovalutare tali aspetti anche perché situazioni di conflitto nella vita di un’associazione sono assai più frequenti di quanto si pensi.
Nel mondo delle imprese di capitale, gli strumenti basici per risolvere situazioni conflittuali sono, per un verso, il contratto (si tenga presente che la struttura formale di un incentivo è quella del contratto), e per l’altro verso, il ricorso al “giudice”, cioè ad una terza parte imparziale. La mutua non può fare affidamento su questi due strumenti, se non in casi eccezionali o in situazioni limite.

E allora? Una risposta può venirci dalla considerazione che due sono le forme dell’obbedienza: quella che si dà alla norma (giuridica o sociale) e quella che si dà all’autorità, a chi riteniamo sia degno di autorità (e quindi se la merita!). La prima è un’obbedienza solo formale che non risolve al fondo il problema del conflitto; la seconda è l’obbedienza che diventa virtù, precisamente la virtù che modera l’autosufficienza. Ebbene, la mutua deve trovare il modo di declinare questa seconda nozione di obbedienza e quindi deve individuare, al proprio interno, la persona (o il gruppo) capace di esercitare la funzione di autorità. Solo l’autorità, infatti, è in grado di risolvere i conflitti basati sulla interpretazione dei valori che definiscono la mission dell’organizzazione.
Si faccia attenzione, però, a non confondere il principio di autorità con il principio gerarchico. Quest’ultimo, infatti, può risultare un meccanismo efficiente quando si tratta di conseguire obiettivi di routine. Incontra però difficoltà insormontabili nel realizzare obiettivi di innovazione. Il punto è che l’autorità entro la mutua è il soggetto portatore della relazione di fiducia, della risorsa cioè di cui nessuna organizzazione può fare a meno.
Una seconda sfida cui sopra facevo riferimento è quella di trovare i modi di difesa nei confronti del rischio del group-think, che tende a colpire la più parte delle persone che fanno parte di un gruppo coeso e omogeneo, come, in generale, è quello che caratterizza i soci di una cooperativa. I membri di un tale gruppo cercano l’unanimità di pensiero, fino al punto di non permettersi di prendere in considerazione opinioni alternative. Il group-think è sostanzialmente diverso dal consenso di facciata, perché nel primo caso il consenso dei membri è “veramente reale” ed il pensiero di costoro converge su norme di comportamento che tutti, all’interno del gruppo, ritengono corrette. Chiaramente, un atteggiamento del genere si dimostra bensì conveniente nel breve termine, perché favorisce la presa rapida delle decisioni, ma nella misura in cui esso riduce l’esercizio del pensiero critico porta al conformismo e dunque riduce, a lungo andare, la creatività dell’intero gruppo. Come si sa, per conservare la vitalità di una associazione ci vuole creatività, vale a dire una forte abilità di leggere la res novae di questa nostra epoca e un’altrettanto forte capacità di individuare il campo giusto su cui intervenire.
Pur riconoscendo che anche un’associazione mutualistica non va esente dal rischio del group-think, bisogna del pari ammettere che essa gode di un vantaggio comparato nei confronti di altre forme organizzative per ciò che concerne la lotta ad esso.
La ragione è presto detta. Uno dei più significativi elementi qualificanti il mutualismo è quello di aver ben compreso la differenza tra diseguale e diverso. Mentre disuguaglianza si oppone a eguaglianza, diversità si oppone a uniformità. Gli esseri umani sono, ad un tempo, eguali e diversi: eguali, in quanto partecipano tutti della medesima natura; diversi, perché ciascuno è un unico, un ente irripetibile. È per questo che il diverso ha “diritto” a non subire l’uniformità. Ed è proprio in ciò che il principio di solidarietà si distanzia dal principio di fraternità: il primo si accontenta della uniformità; il secondo pretende l’unità.
Conviene, su tale punto, cedere la parola a Blaise Pascal: “L’eguaglianza senza diversità è inutile agli altri; la diversità senza eguaglianza è rovinosa per noi. L’una è nociva all’esterno, l’altra all’interno. Il principio di uguaglianza può essere utile a definire una generica equivalenza di diritti essenziali nell’ambito delle norme giuridiche, ma mal si presta a connotare il fondamentale diritto umano che dovrebbe dirsi piuttosto il diritto… alla diversità”.

La fulgida storia di CesarePozzo è un bell’esempio della validità di questo celebre pensiero. L’augurio che formulo è che, rinnovandosi di continuo, essa possa continuare a tracciare la via per un mutualismo sanitario all’altezza dei compiti che, nell’attuale contesto, deve saper assolvere.

* economista, è presidente della commissione scientifica di AICCON (Associazione italiana per la promozione della cultura della cooperazione e del non profit) e tra gli ideatori delle Giornate di Bertinoro per l’economia civile