Prevenzione addio: in dieci anni sottratti 10,2 miliardi euro. Inchiesta sulla spesa delle Regioni

Dopo un mese di costante crescita dei casi, a fine ottobre il report settimanale sul Covid-19 dell’Istituto superiore di sanità (Iss) segnalava che il sistema di monitoraggio dei contagi era ormai fuori controllo. Di fronte alla seconda ondata, le risorse messe a disposizione dalle Regioni per il contact tracing si sono rivelate insufficienti. Sono i dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie locali (Asl) che hanno il compito di fare il tracciamento dei contatti, ma fin dall’inizio dell’emergenza sono stati messi a dura prova dalla mancanza di personale, di risorse economiche e di organizzazione. Perché negli anni sono stati costantemente sottofinanziati, insieme a tutto il settore della prevenzione.

Secondo i dati del ministero della Salute elaborati da Altreconomia, in Italia nel 2018 sono stati spesi in prevenzione circa 5,5 miliardi di euro, l’equivalente del 4,37% della spesa sanitaria complessiva. A questa cifra manca quasi un miliardo di euro, precisamente 787 milioni. Eppure ogni Regione dovrebbe destinare il 5% della spesa sanitaria ad attività e programmi di prevenzione. Lo ha stabilito l’intesa tra Stato e Regioni firmata nel dicembre 2009 e l’ha ribadito il decreto legislativo 68/2011. “Questa ‘soglia’ rappresenta un’indicazione strategica con cui si specifica la quota più appropriata da destinare alle attività di prevenzione per garantire un’adeguata assistenza ai cittadini”, spiega Donato Greco, ex-direttore generale della prevenzione al ministero della Salute. “Le Regioni però si sono sempre opposte alla possibilità che questa percentuale diventasse vincolante. Di conseguenza la scelta di destinare il 5% rimane a loro discrezione, ma quasi mai raggiungono questo obiettivo”.

Ed è per questo motivo che dall’elaborazione dei dati del ministero della Salute emerge che nel decennio 2008-2018 in Italia la spesa in prevenzione è sempre stata inferiore al 5% del totale della spesa sanitaria. A livello nazionale non si è mai superato il 4,5%: si va dal 4,09% del 2012 al 4,44% del 2017. Risultato: in questi dieci anni sono stati sottratti alla prevenzione e spesi in altre attività sanitarie circa 10,2 miliardi di euro. Le Regioni che raggiungono l’obiettivo del 5% sono pochissime. Nel 2018 solo tre hanno superato questa soglia, mentre sette hanno addirittura speso meno del 4%. Tra le “migliori” ci sono Valle d’Aosta, Calabria, Campania e Sardegna, che comunque non sono costanti nel tempo e alternano anni in cui rimangono sotto la soglia ad altri in cui riescono a raggiungerla.

Attraverso le risorse del Fondo sanitario nazionale (Fsn), le Regioni devono fornire l’assistenza sanitaria a ciascun cittadino. E per garantirla in maniera uniforme su tutto il territorio, il Sistema sanitario nazionale (Ssn) stabilisce i livelli essenziali di assistenza (Lea), cioè quali prestazioni e servizi i cittadini hanno diritto di ricevere dallo Stato, gratuitamente o dietro pagamento di ticket. La prevenzione è uno dei tre settori in cui sono organizzati i Lea, insieme all’assistenza distrettuale -come la medicina di base- e a quella ospedaliera.“L’obiettivo fondamentale della prevenzione è posticipare l’insorgenza delle malattie e quindi ridurne la diffusione. In questo modo si diminuisce il numero di persone a carico del Ssn e si aumenta il benessere della popolazione generale”, afferma Fabrizio Faggiano, professore di Igiene e sanità pubblica all’Università del Piemonte Orientale. Nello specifico le attività di prevenzione comprendono: sorveglianza e controllo delle malattie infettive (come le vaccinazioni); tutela dai rischi ambientali; tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro; salute animale e igiene veterinaria (come i controlli negli allevamenti); sicurezza alimentare; prevenzione delle malattie croniche (tumori, diabete, etc.) attraverso la promozione di stili di vita sani e programmi di screening. Queste attività spettano alle Regioni che attraverso le Asl e i distretti sanitari le organizzano e programmano in base alle esigenze e allo stato di salute della popolazione del proprio territorio. Questo lavoro è stato reso più difficile a causa dei numerosi tagli che hanno colpito l’intero Ssn.

In Italia nel 2018 sono stati spesi in prevenzione circa 5,5 miliardi di euro, il 4,37% della spesa sanitaria totale. Rispetto agli obiettivi minimi mancano 787 milioni di euro

Stefania Salmaso ha diretto dal 2004 al 2015 il Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps) dell’Istituto superiore di sanità. Il Centro è stato smantellato nel 2015 durante la presidenza all’Iss di Walter Ricciardi che oggi è consigliere del ministro della Salute Roberto Speranza per l’emergenza Covid-19. “Tutto il settore della prevenzione nel corso degli anni ha subito tagli pesanti. Si sono accorpati molti servizi territoriali, così i dipartimenti di prevenzione che avevano un bacino di utenza di una certa dimensione si sono poi trovati ad avere un bacino molto più grande”, racconta Salmaso. In tutte le Regioni sono diminuite le Asl e i dipartimenti di prevenzione: si è passati da 197 Asl e 170 dipartimenti di prevenzione nel 2000 a 99 Asl nel 2020 e 99 dipartimenti di prevenzione nel 2017 (ultimo dato disponibile).

Le Regioni che hanno subìto le maggiori trasformazioni negli ultimi 10 anni sono la Sardegna (passata da otto Asl a una, per poi tornare a otto con una riforma approvata nel settembre 2020), la Toscana (da 12 a 3), la Lombardia (da 15 a 8) e il Veneto (da 21 a 9). La conseguenza più importante di questa riforma è che il bacino di utenza medio per ogni Asl, e quindi per ogni dipartimento di prevenzione, è nettamente aumentato: in Toscana gli abitanti per Asl nel 2011 erano 312mila e sono diventati oltre 1,2 milioni nel 2018; anche in Lombardia si è passati da 671mila utenti per Asl a oltre 1,2 milioni. “Solo con l’emergenza Covid-19 -continua Salmaso- si è capito che molti settori sono rimasti scoperti. Sono i dipartimenti di prevenzione e i servizi di igiene pubblica che si occupano del contact tracing, ma non hanno abbastanza personale per coprire aree così vaste. Perché la prevenzione, come il tracciamento, non si fa solo sulla popolazione malata, così il carico di lavoro è grande e richiede molte risorse”.

Ma i dipartimenti di prevenzione non sono importanti solo durante una pandemia: il loro ruolo è di alleggerire la pressione sui sistemi sanitari e ospedalieri sempre, non solo durante le emergenze. Per monitorare che le Regioni garantiscano i Lea esistono una serie di indicatori. Quelli per la prevenzione sono 12 e comprendono la vaccinazione per malattie come influenza o tetano; lo screening per cancro alla mammella, al colon retto e alla cervice uterina; i controlli negli allevamenti; le ispezioni nei luoghi di lavoro e interventi sugli stili di vita. La prevenzione legata agli stili di vita agisce su malattie croniche come diabete, tumori o malattie cardiovascolari, tra le principali cause di morte al mondo. Secondo i dati del Global burden of disease (Gbd), il più approfondito studio globale sulle cause di morte e malattia, quasi la metà degli anni di vita in salute persi in Italia nel 2019 sono stati causati da fattori di rischio come fumo, ipertensione, dieta non sana, eccesso di peso, alcol e mancanza di attività fisica: tutte cause delle principali malattie croniche. E Covid-19 si è sommata a queste, colpendo in maniera più grave le persone con patologie croniche.

Il Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto superiore di sanità è stato smantellato nel 2015 sotto la presidenza Ricciardi

“Se l’obiettivo del Ssn è di migliorare l’aspettativa di vita in buona salute, quello che dovremmo fare è intervenire sui fattori di rischio principali. Ci dovremmo aspettare quindi un forte investimento in prevenzione, ma in Italia è addirittura inferiore al 5%. Interessante poi notare come le Regioni che notoriamente fanno più prevenzione, come Veneto e Trentino, sono invece tra quelle che spendono di meno”, aggiunge Faggiano. I dati sulla spesa in prevenzione infatti mostrano delle incongruenze se paragonati ai dati dell’ultimo monitoraggio Lea disponibile. Calabria e Campania, tra le Regioni che hanno speso più del 5%, sono indicate nel monitoraggio come inadempienti in particolare su due dei 12 indicatori di prevenzione: gli screening e la prevenzione veterinaria. Per le attività di screening in particolare, queste due Regioni sono quelle che registrano una minore percentuale di persone esaminata, insieme a Puglia, Sicilia e Sardegna.Le ragioni di questa disomogeneità sono diverse. Non esiste un’indicazione precisa su come rendicontare le spese di prevenzione, per questo è probabile che le Regioni adottino approcci diversi. Una Regione potrebbe indicare come spesa solo gli screening effettuati e un’altra includere anche le terapie che ne derivano in caso di diagnosi di tumore.

La maggior parte delle risorse destinate alla prevenzione è utilizzata per pagare stipendi, effettuare ispezioni o rilasciare certificazioni. E così i fondi per programmi specifici sono insufficienti. Inoltre per Faggiano un altro problema legato alla prevenzione ha a che fare con i criteri con i quali si valutano gli interventi. Mentre per gli altri settori ci sono indicatori specifici che indicano numeri precisi per le visite specialistiche, per i posti letto o per i pazienti over 65 trattati in assistenza domiciliare, sulla prevenzione e in particolare sugli stili di vita gli indicatori sono generici. “La maggior parte dei programmi di prevenzione non viene valutata in maniera sperimentale. Nella ricerca clinica per capire quale terapia è più efficace si somministrano due farmaci diversi a due gruppi di pazienti e si osserva, raccogliendo dati, quale dei due aumenta la sopravvivenza o migliora la qualità di vita. In prevenzione questo non avviene e così è difficile valutare quale intervento è in grado di ridurre, per esempio, i fumatori o incentivare l’attività fisica”.In realtà, migliorare la valutazione degli interventi era un obiettivo del Piano nazionale della prevenzione 2014-2018. Questo piano rappresenta la seconda fonte di finanziamento per la prevenzione, dopo il Fondo sanitario nazionale, e ha lo scopo di aiutare le Regioni a pianificare gli interventi di prevenzione da realizzare nei territori.

Il cinque per mille dei fondi del Piano dovevano essere destinati a tre gruppi di supporto alle Regioni: l’osservatorio nazionale screening, l’associazione italiana registri tumori e il gruppo di Evidence based prevention (Ebp). Proprio quest’ultimo aveva il compito di identificare e raccomandare alle Regioni gli interventi di prevenzione più efficaci. I fondi, circa un milione di euro l’anno dal 2014, sono stati ripartiti tra le Regioni che a loro volta li hanno distribuiti alle Asl ma non ai gruppi, che senza finanziamenti non hanno potuto lavorare. Non è chiaro se e come siano stati spesi questi soldi da parte delle Asl. Contattato da Altreconomia, il ministero della Salute non ha fornito spiegazioni sulla vicenda. “È da anni che ci stiamo battendo per riottenere questi finanziamenti”, denuncia Faggiano, tra i membri del gruppo di Evidence based prevention. II nuovo Piano nazionale della prevenzione prevede un meccanismo di distribuzione delle risorse diverso e il ministero dovrebbe versare i fondi direttamente alle organizzazioni”.

Il nuovo Piano 2020-2025 è stato approvato nell’agosto di quest’anno. Nel documento si sottolinea che “l’emergenza sanitaria dovuta alla pandemia da Covid-19 ha mostrato che gli interventi di sanità pubblica sono fondamentali per lo sviluppo economico e sociale” del Paese. Tra le linee strategiche si afferma l’importanza di rafforzare le attività di sorveglianza, promuovere programmi integrati di tutela della salute e dell’ambiente, rafforzare e preparare un piano pandemico, ridurre le disuguaglianze sociali.Nonostante l’obiettivo dichiarato di rafforzare la prevenzione, il finanziamento per questo piano è rimasto lo stesso dei precedenti: 200 milioni di euro l’anno da dividere tra le Regioni. Una cifra insufficiente secondo il gruppo di lavoro interdisciplinare istituito dal Consiglio superiore di sanità (Css) che fornisce consulenza tecnico scientifica al ministero della Salute. Secondo gli esperti del Css quello che servirebbe, oltre a un aumento dei finanziamenti, è un approccio nuovo che metta la prevenzione al centro di tutte le politiche e che coinvolga tutti i livelli di governance, dal governo centrale alle istituzioni locali. Interventi di prevenzione esclusivamente rivolti al singolo individuo possono essere più efficaci se affiancati a politiche di prevenzione a carattere strutturale ed economico. Così una riduzione delle principali malattie croniche e infettive può essere ottenuta con politiche di prevenzione realizzate anche al di fuori del sistema sanitario. Per esempio il finanziamento di politiche per i trasporti (mobilità attiva e sostenibile) o per l’agricoltura (riduzione della produzione e del consumo di carne) potrebbe portare a grandi risparmi nel servizio sanitario con un impatto sull’ambiente e sulla riduzione delle diseguaglianze sociali.

Il nuovo Piano nazionale della prevenzione 2020-2025 prevede un finanziamento da 200 milioni di euro l’anno da dividere tra le Regioni. Una cifra insufficiente

Anche per Fabrizio Faggiano azioni a livello centrale sono fondamentali, soprattutto quelle che tentano di eliminare le cause delle malattie, come è stata per esempio la legge sul divieto di fumo nei luoghi pubblici. Ma un ostacolo all’adozione di politiche che mettano al centro la prevenzione è anche l’impostazione aziendalistica dei sistemi sanitari: “Un direttore generale di un’azienda sanitaria sarà valutato per il numero di infarti che ha trattato, per il numero di interventi di frattura di anca che ha fatto e per il risparmio che è riuscito a ottenere. Non sarà mai valutato per l’aspettativa di vita in buona salute della popolazione della sua Asl”, spiega il professore. “La prevenzione ha degli obiettivi a lungo termine. I risultati di programmi e campagne di prevenzione sui giovani, per esempio, arrivano dopo decine di anni; in breve tempo sono molto meno visibili dei risultati ottenuti dai risparmi sulla spesa”.

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