Dalla Sanità alla salute

L’autunno della Sanità italiana è sempre caldo. Il copione è lo stesso, ogni anno: con la legge di Stabilità il governo annuncia di dover tagliare i fondi alle Regioni (quest’anno, secondo le stime, per circa 4 miliardi di euro), e queste -a cascata- affermano di dover ridurre la spesa sanitaria, che copre circa l’80% del budget regionale (per un totale di circa 110 miliardi di euro).
La logica che s’impone è quella della spending review, e i quotidiani ripetono gli stessi articoli invocando “costi standard” (chiedendosi perché una siringa non costi lo stesso in Veneto e in Basilicata). Si parla solo di “tagli lineari”, e mai di qualità della cura, perché -spiega il dottor Andrea Gardini, direttore sanitario dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara (www.ospfe.it)- “la metà della spesa sanitaria è legata all’acqusto di beni e servizi, e la prescrizione di esami, o di farmaci, è responsabilità di professionisti, i medici, che dovrebbero operare in modo responsabile”. Gardini cita il Clinical Evidence Handbook, una pubblicazione scientifica del British Medical Journal, che nel 2011 “ha evidenziato come solo l’11% delle prestazioni mediche sia efficace, mentre oltre la metà delle pratiche censite, più di 3mila in tutto, non possiede dimostrazioni di efficacia”. Gli esempi, sono molti, “come le TAC (tomografia assiale computerizzata, ndr) per un mal di schiena, un esame che non è indicato per la lombalgia durante le prime sei settimane, e che costa al sistema sanitario nazionale anche in termini di energia, dato che ogni tomografia consuma 80 kW di energia, che devono essere pagate al fornitore dell’elettricità” spiega Gardini. Che aggiunge: “Secondo le linee guida dei radiologi, l’esposizione ai raggi non è priva di pericoli, ed esiste ormai una casistica di tumori causati dalle radiazioni ionizzanti”.
Riassunto: “Serve un equilibrio tra ciò che il medico prescrive, perché fare di più non significa necessariamente fare meglio”.
Gardini -che è tra i fondatori dell’associazione “Slow Medicine”, e tra gli autori dell’omonimo libro, vedi box- cita il caso degli anziani, vittime -a suo avviso- “di un fenomeno di iper prescrizione, che li porta, in media, ad assumere contemporaneamente 7 o 8 farmaci, con picchi che superano i dieci”. Secondo il direttore sanitario dell’AOU di Ferrara, “non ogni acciacco dev’essere curato con un farmaco”, anche perché -come spiegano anche le società mediche- “esistono almeno una sessantina di farmaci di cui è provata l’altà probabilità di inappropriatezza”.
Per cambiare punto di vista è necessario mettere al centro del dibattito sulla qualità dell’intervento sanitario altri indicatori di efficacia di un sistema sanitario, come suggerito  dall’OCSE, che ha utilizzato quello della “mortalità evitabile con l’assistenza”. In questa classifica  l’Italia -con Svizzera, Francia e Paesi Bassi- ha i valori migliori, con 69 morti evitabili ogni 100mila abitanti, contro i 90 della Germania, i 91 del Regno Unito e gli 11 degli Stati Uniti d’America. Significa che questi Paesi hanno ampi margini di miglioramento.    

Se guardiamo a questi dati,  ragionare secondo la logica dei tagli lineari significa, secondo Gardini, “intervenire senza intelligenza, mentre per uscire da una situazione di crisi è necessario cambiare paradigma, improntando ogni azione nel rapporto tra medicina e cittadini alla salute, e non alla malattia”.

Che cosa non funziona, oggi, nel rapporto tra medico e paziente?
“C’è conflittualità, e il medico ha spesso timore nei confronti di un paziente informato, o che si crede tale per lettura compulsiva in Rete. Anche se una grande percentuale delle prescrizioni di radiologia possono essere inapproriate, ad esempio, queste vengono richieste dai pazienti ai medici. Per questo, stiamo lavorando con alcune associazione di cittadini, di pazienti, e società mediche, per introdurre il concetto che non si possono fare esami come se fossero un juke-box.
Di fronte al rischio di un errore, e quindi di una denuncia o di una richiesta di danni, sono rari inoltre i medici che si arrangiano per conto proprio, e non demandano determinate azioni agli specialisti. Capita così in caso di problemi allo stomaco, ad esempio, che il medico di base mandi il paziente da un gastroenterologo, che poi ‘gira’ il paziente a un radiografo, che poi lo ‘invia’ da un altro, in un circolo vizioso che comporta solo un aumento della spesa del Servizio sanitario nazionale”.

Inoltre, non tutte le malattie sono curabili.
“Le malattie acute, quelle da batteri, si trattano. Ma sono la grande minoranza. Le altre sono croniche, derivano dall’invecchiamento della persona, come le placche di arteriosclerosi nelle coronarie, che non si toglieranno mai. In Italia, il 70 per cento della spesa sanitaria è già destinata a seguire pazienti cronici. La grande sfida della medicina dovrebbe essere quella di evitare che le persone vengano colpite da malattie che poi si cronicizzano”.

L’approccio descritto nel manifesto di Slow Medicine è di “eliminazione dall’ambiente delle cause stesse delle malattie, comprese quelle che una volta eliminate, determinano una riduzione del potere economico di quanti vivono della loro produzione e che quindi sono costretti, per il bene comune, a riconvertirsi in produzioni non dannose per l’ambiente e la salute”. Ma l’azione dell’associazione non è puramente culturale, e attraverso il progetto “Fare di più non significa fare meglio” ha provato a calare i principi di una medicina sobria, rispettosa e giusta nell’azione dell’Azienda Sanitaria Ospedaliera di Cuneo (www.ospedale.cuneo.it).

Quand’è iniziata, e quali sono i risultati della collaborazione?    
“Dopo un convegno organizzato presso una delle strutture dell’Azienda dal dottor Marco Bobbio, socio di Slow Medicine, e membro del ‘Comitato etico interaziendale dell’ASO S. Croce e Carle di Cuneo e delle aziende sanitarie localie CN1, CN2 e Asti’ la direttrice generale ha chiamato tutti i primari chiedendo loro di identificare, analizzare e valutare insieme le tre pratiche ad alto rischio di inappropriatezza”.

Al censimento hanno partecipato 33 “strutture complesse” (i vecchi reparti), i cui medici -coordinati da Bobbio- hanno complessivamente individuato 99 pratiche a rischio.
I risultati?
“Intanto, c’è stato un aumento enorme di comunicazione tra colleghi, un incremento della solidarietà professionale, ma anche una riduzione del numero degli esami, che in alcuni casi, come per le TAC ha raggiunto il 40 per cento, ed anche, conseguentemenre, dei tempi d’attesa. Perché se ci sono meno persone che aspettano ‘l’esame’, è più facile accogliere coloro che  devono sostenerli perché sono davvero utili.
Un esercizio di questo tipo, inoltre, permette l’emergere dell’etica del professionista, che in autonomia, quando scopre che sta facendo una cosa sbagliata, cambia subito, e si scusa. E azioni “sbagliate”, in questo caso quelle che comportano spese per lo Stato e sofferenza in più per i pazienti, non le fa più”.

Secondo Gardini, il punto d’arrivo di un percorso del genere è -necessariamente- una nuova “Alleanza per la salute tra pazienti e medici”.
Per questo, a dicembre parte -a Torino, in collaborazione con la ASL TO2 e la ASL TO3- il progetto “Scegliamo con cura”, che coinvolge i medici di base e vede la collaborazione scientifica della Società italiana di medicina generale (SIMG) e dell’Istituto Change, che si occupa di counselling (http://counselling.it). Obiettivo è lavorare per un anno a partire dalla definizione delle cinque “pratiche a rischio d’inappropriatezza di cui medici e pazienti dovrebbero parlare”. Tra i principi cardine della sperimentazione, che durerà dodici mesi, ci sono il non richiedere di routine “esami di diagnostica in caso di lombalgia senza segni o sintomi di allarme” (cioè un banale mal di schiena) e il non prescrivere automaticamente antibiotici a pazienti affetti da infezioni acute delle vie aeree superiori”. Ogni azione è presentata 1con riferimento alla letteratura scientifica in materia, e l’obiettivo -spiega Gardini- è quello di “una vera educazione alla salute, che permetta a tutti di governare questi processi assistenziali in modo più consono alla ricerca della pratica migliore. Esistono le ‘comunità locali’, anche in medicina”. —

Scegliere con cura
Ci sono medici che ritengono che la qualità della cura non coincida con la quantità di prescrizioni e interventi, e dal giugno 2011 hanno dato vita a un’associazione per condividere questa idea con i cittadini italiani. Solo una “alfabetizzazione sanitaria”, secondo Slow Medicine (www.slowmedicine.it), potrà trasformare la medicina da un prodotto di consumo a un bene, e renderla sobria, rispettosa e giusta, i tre principi cardine dell’azione dell’associazione, riassunti anche in un libro (“Slow Medicine”, Sperling&Kupfer, 17 euro). In gioco c’è il futuro dell’accesso universale al servizio sanitario (a chi davvero serve). Secondo l’Istat, nel 2013 l’11% degli italiani ha rinunciato alle cure sanitarie, e la metà di questi lo ha fatto per motivi economici.